Pharmacovigilance

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PATIENT

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Sexe

Masculin

Féminin

Poids(kg)

Date de naissance

Age lors de l’événement/ ou de tranche d’âge

EFFET INDÉSIRABLE

Diagnostic

Date de début

Description de l’événement: signes & symptômes, possible causes, évolution, traitement, antécédents, investigation…:

Cochez la case correspondante si l’événement entraine l’une des conséquences suivantes:

Décès

Mise en jeu pronostic vital

Hospitalisation ou Prolongation

Anomalie congénitale / perte fœtale

Incapacité Persistante ou significative

Suspicion de transmission d’un agent infectieux

Nécessité d’une Intervention pour prévenir une incapacité ou une lésion ( matériel médical)

MESURES PRISES

Mesures prises

Aucune

Arrêt

Changement dose

Précisez

L’événement est-il réapparu à la réintroduction u traitement ?

Oui

Non

Inconnu

L’événement a-t-il disparu à l’arrêt / réduction du traitement ?

Oui

Non

Inconnu

Nécessité d’un traitement correcteur?

Oui

Précisez

ÉVALUATION DE L’ÉVÉNEMENT

Evaluation de l’événement

Guéri

Guéri avec séquelles

Fatal

Précisez

Dates de la guérison, à défaut durée de l’événement

En voie de guérison

Pas d’amélioration

Inconnu

Autopsie

Oui

Non

Inconnu

TRAITEMENT /MATÉRIEL MÉDICAL AYANT POTENTIELLEMENT CAUSE L’ÉVÉNEMENT

Merci de télécharger le fichier modèle de traitement / matériel avant potentiellement cause l’événement, le remplir et le charger avant l'envoie de formulaire Télécharger

Charger le fichier rempli

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TRAITEMENT CONCOMITANTS / MATÉRIEL MÉDICAL

Merci de télécharger le fichier modèle de traitement concomitants / matériel médical, le remplir et le charger avant l'envoie de formulaire Télécharger

Charger le fichier rempli

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Cas déjà soumis aux autorités de santé

Oui

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Premier collaborateur GALPHARMA contacté Nom:

Date

REPORTER

PATIENT

EFFET INDÉSIRABLE

MESURES PRISES

ÉVALUATION DE L’ÉVÉNEMENT

TRAITEMENT /MATÉRIEL MÉDICAL AYANT POTENTIELLEMENT CAUSE L’ÉVÉNEMENT

TRAITEMENT CONCOMITANTS / MATÉRIEL MÉDICAL

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