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Fiche de présomption d’effets indésirables des médicaments
*Date du premier reporting ou date de réception du cas PV :
NB : La date du premier reporting est importante, veuillez s’il vous plaît la remplir ainsi que préciser votre identité dans le tableau ci-dessous
Notificateur
*Nom
*Qualification/spécialité
*Tél
*Email
Identification du patient
Initiales
Sexe
.
M
.
F
Date de naissance
Poids
Tél
Taille
Email
Diagnostic retenu
Medicaments prescrits en relation avec l’ordonnance :
Médicament(s)
Voie d’administration
Posologie
Début d’administration
Fin d’administration *
Indication
Medicaments concomittants :
Médicament(s)
Voie d’administration
Posologie
Début d’administration
Fin d’administration *
Indication
Antecedents du patient
Antécédents médicaux
Antécédents chirurgicaux
Autres à spécifier
Devant l’apparition de l’effet indesirable, quelle etait la conduite a tenir concernant le medicament suspect ?
Choisir un ou plusieurs choix
.
Arrêt du médicament
.
Diminution de posologie
.
Traitement symptomatique
Autre à spécifier
En cas d’arrêt du medicament suspect, veuillez s’il vous plaît préciser s’il y a eu une réintroduction du medicament suspect .
Réponse
.
Oui
.
Non
.
Inconnu
En cas de réintroduction du medicament suspect, veuillez s’il vous plaît préciser s’il y a eu une réapparition de l’effet indésirable .
Réponse
.
Oui
.
Non
.
Inconnu
Si le patient est un nouveau né, veuillez s’il vous plaît préciser si le medicament a ete pris :
Réponse
.
Par lui même
.
Par sa mère : préciser le trimestre de grossesse
.
Pendant l’allaitement
Événement indésirable :
Evénement
Date de survenue
Durée
Gravité
.
Hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation
.
Incapacité ou invalidité permanente
.
Mise en jeu du pronostic vital
.
Décès
.
Anomalie ou malformation Congénitale
.
Non grave
Evolution
.
Guérison
.
Guérison en cours
.
Sujet non guéri
.
Décès dû à l’effet
.
Décès sans rapport avec l’effet
.
Inconnue
Condition de Survenue
.
Conditions normales d’utilisation
.
Erreur médicamenteuse
.
Mésusage
.
Surdosage
.
Abus
.
Autre
Nature et description detaillee de l’evenement et de son evolution
En cas de grossesse
.
Informations a compléter en cas de grossesse
Cas du grossesse
Age actuel de la grossesse
Echographie
.
Si échographie déjà faite, en préciser la date et les résultats : Vous pouvez nous joindre les analyses effectuées par mail à l’adresse : QPPV@galpharma.tn
Particularités de la grossesse actuelle
Issue de la grossesse
Avortement spontané
Avortement provoqué
Grossesse arrêtée
Accouchement
.
Voie basse
.
Césarienne
Date
Date
Date
Date
Remarques
Nouveau-né
Terme
Apgar
Poids à la naissance
Taille à la naissance
Périmètre crânien
Développement psychomoteur
Age de la marche
Age de la parole
Déficit psychomoteur
.
Oui
.
Non
Si oui préciser
Si malformations préciser les détails (explorations)
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