Fiche de présomption d’effets indésirables des médicaments

NB : La date du premier reporting est importante, veuillez s’il vous plaît la remplir ainsi que préciser votre identité dans le tableau ci-dessous

Notificateur

Identification du patient

Medicaments prescrits en relation avec l’ordonnance :

Medicaments concomittants :

Antecedents du patient

Devant l’apparition de l’effet indesirable, quelle etait la conduite a tenir concernant le medicament suspect ?

En cas d’arrêt du medicament suspect, veuillez s’il vous plaît préciser s’il y a eu une réintroduction du medicament suspect .

En cas de réintroduction du medicament suspect, veuillez s’il vous plaît préciser s’il y a eu une réapparition de l’effet indésirable .

Si le patient est un nouveau né, veuillez s’il vous plaît préciser si le medicament a ete pris :

Événement indésirable :

Evénement